LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica es un instrumento indispensable para cualquier práctica que pretenda
llegar a ser científica. No es casual que Hipócrates implantara su historia clínica, como no lo es en
el caso de la medicina tradicional asiática. Pero todo instrumento auxiliar de una ciencia particular,
está obligado a evolucionar con la rama del conocimiento que lo emplea, o está al desuso, o la
desaparición.
La práctica de la medicina tradicional asiática no implica, en modo alguno, desdeñar el
caudal de información que nos brinda la medicina moderna mediante el empleo de sus instrumen-tos clásicos (martillo de percusión, estetóscopo, esfignomañómetro, etcétera) o por los conoci-mientos contemporáneos de la anatomía, la fisiología, etcétera, así como los cuantiosos datos
que nos ofrecen el laboratorio clínico, los rayos X, la tomografía axial computadorizada y el
ultrasonido, por solo citar algunos ejemplos. Todo lo contrario, se trata de aprovechar los
elementos útiles para el diagnóstico e integrarlos con la mayor coherencia posible en aras de que
éste sea más preciso, y por supuesto, de la salud del hombre.
A continuación exponemos un prototipo de historia clínica, que no pretende ser un modelo
totalmente acabado ni mucho menos perfecto. Hemos enunciado los aspectos fundamentales de
una historia clínica, interrelacionando los aspectos de la medicina tradicional asiática y la medicina
moderna en un cuerp o único. Los acápites relacionados con la medicina occidental no los
detallamos por considerarlo innecesarios. En lo relativo a la medicina tradicional asiática, hemos
desglosado el examen del paciente atendiendo a los 4 métodos diagnosticados: observación,
olfacción y auscultación, interrogatorio y palpación.
En cada uno de estos métodos hemos expuesto los síntomas y signos más frecuentes,
relevantes y de mayor utilidad práctica, acompañados de su traducción sindrómica o causal
tradicional. El sentido es que cumpla un objetivo didáctico y facilite el ejercicio profesional a
aquellos médicos que se inicien en esta práctica.
Al observar el documento, donde hemos marcado con una X los síntomas y signos recogidos,
podemos orientarnos en el diagnóstico sindrómico y causal para elaborar con relativa sencillez la
discusión diagnóstica tradicional.
Por supuesto, la experiencia que nos brinda el ejercicio práctico con la constante profundi-zación teórica, cada médico acupuntor será capaz de elaborar el modelo de historia clínica que se
ajuste a sus condiciones; cuando así sea, este prototipo habrá logrado su verdadero objetivo.
I- Motivo de consulta.
II- Historia de la enfermedad actual.
III- Antecedentes patológicos personales.
Manual ele Acupuntura 103
Contracciones nerviosas de los
músculos Sí No
(Xu de Inn y Xue, malnutrición de tendones y vasos, también por Fong en King-Lo)
- Observación de la lengua
normal
tamaño propio
color rosado pálido
libre movimiento
saburra delgada blanca
no seca ni demasiado húmeda
- a) características de la lengua,
lengua pálida
(síndrome de Xu o frío por debilidad de Yang y la insuficiencia de Qi y Xue o por frío
patógeno, exógeno)
lengua enrojecida
(síndrome de calor de tipo Shi por calor patógeno y enfermedad de color del tipo Xu
causados por consumo interior de fluido Inri)
lengua roja oscura
(indica gravedadr de enfermedad febril en que el calor patógeno penetra al interior.
Se observa también en las enfermedades crónicas cuando el fluido Inn ha sido
consumido y el fuego endógeno es excesivo).
lengua purpúrea
Estancamiento de Qi y Xue. También preponderancia de frío endógeno debido a
deficiencia del Yang)
lengua obesa (glositis) (pálida)
(deficiencia de Qi y Yang, retención de flema-húmeda en interior)
lengua obesa roja
(preponderancia de calor patógeno en el interior o hiperactividad del fuego de
corazón)
lengua agrietada (geográfica)
(consumo de líquido corporal por calor excesivo, pérdida de las esencias del riñón e
hiperactividad de fuego debido a deficiencia de Inn)
lengua espinosa
(hiperactividad de calor patógeno)
lengua rígida y temblorosa
(invasión del calor exógeno y disturbio de la mente por flema-calor. También daños
al Inn del hígado por calor excesivo que agita al Fong u obstrucción de canales por
viento-flema en enfermedades prolongadas indica Xu de Qi e Inn)
lengua desviada
(obstrucción de los King-Lo viento-flema)
- b) características de la saburra
saburra normal
saburra blanca delgada
(invasión a los pulmones por viento-frío)
saburra blanca espesa
(retención de alimentos)
saburra blanca pegajosa
(invasión por frío-humedad exógeno o retención de flema-humedad en el interior)
104 l’omás Armando Alvarez Díaz
saburra blanca seca
(invasión por factor pestífero)
saburra amarilla gruesa
(acumulación persistente de alimento en estómago y en intestinos)
saburra amarilla y delgada
(invasión a los pulmones por viento-calor)
saburra amarilla pegajosa
(acumulación de humedad-calor en el interior o bloqueo de pulmones por
flema-calor)
saburra amarilla seca
(acumulación de calor en el estómago y en los intestinos que perjudica el Inn fluidos)
saburra negro-grisácea (humedad)
(retención de frío-humedad en el interior o frío endógeno excesivo por deficiencia
de Yang)
saburra negro-grisácea (seca)
(denota consumo de líquidos corporales por calor excesivo o hiperactividad del fuego
debido a la deficiencia Inn)
saburra pelada (lengua mapeada o espejo)
(crisis en enfermedad prolongada en que el factor Zhenqi es gravemente lesionado
y el Inn es totalmente consumido).
X- Auscultación y olfacción
- Auscultación del habla
voz baja y débil
(síndrome Xu)
voz alta
(síndrome Shi)
lengua delirante
(nebulosidad del corazón por flema-calor)
soliloquio
(desorden de la mente)
prolijidad
(desorden de la mente)
dislalia
(obstrucción de King-Lo por viento-flema)
- Respiración
respiración débil por transpiración y disnea
(debilidad de Qi del corazón y los pulmones)
respiración ruidosa con disnea y flemas
(síndrome flema-calor o flema-humedad en los pulmones y pertenece al tipo Shi)
- La tos
tos con ronquera
(invasión de viento-frío a los pulmones o acumulación del frío-flema en pulmón)
tos con voz clara y fuerte
(invasión a los pulmones por viento-calor o acumulación de flema-calor en pulmón)
Manual ele Acupuntura 105
- Olfacción
esputo espeso con olor nauseabundo
(flema-calor en pulmones)
esputo diluido, claro e inodoro
(flema-frío en pulmones)
orina amarilla oscura y escasa con olor nauseabundo
(humedad-calor en la vejiga)
orina clara y profusa inodora
(frío en la vejiga y pertenece al tipo Xu)
aliento fétido
(calor en estómago)
XI- Interrogatorio
- Sobre el frío y el calor
fiebre
(exceso de calor en el interior debido a la invasión de calor patógeno-exógeno)
escalofríos
(deficiencia y debilidad de Yang, el frío es endógeno, o cuando el exógeno afecta al
Tsang-Foo)
fiebre y escalofríos
(factores patógenos exógenos)
aversión al frío
(invasión por viento-frío)
siente excesivo calor
(invasión por viento-calor)
fiebre vespertina
(calor endógeno por Xu de Inn)
sensación febril del interior a la superficie
(febrícula de origen óseo)
fiebre y escalofríos alternantes
(malaria)
- Sobre la transpiración
sudación normal
sudación excesiva y espontánea
(viento-calor)
no sudación
(viento-frío)
sudación frecuente y exacerbada por ligeros ejercicios
(debilidad de Yang y falta de firmeza de los factores defensivos)
sudación durante el sueño
(deficiencia de Inn e hiperactividad de Yang y exceso de calor)
sudor frío y profuso (durante la enfermedad grave 1
(síntoma crítico de colapso de Yang)
sudación frontal
(vacío de Yang)
sudación viscosa
(agotamiento del Inn)
106 l’omás Armando Alvarez Díaz
- Sobre el alimento y las bebidas,.el apetito y el gusto, sed y deseos de tomar líquidos.
(síndrome de calor interior)
no sed o tener sed sin deseo de tomar líquido
(frío-humedad)
gusta alimentos calientes
(síndrome frío)
gusta alimentos fríos
(síndrome calor)
anorexia sin paladar y llenura
(debilidad del bazo y estómago)
eructo fétido
(retención de alimentos)
regurgitación ácida
(retención de alimentos)
repugnancia a los alimentos
(retención de alimentos)
sensación dulce y pegajosa en la boca
(humedad-calor en bazo)
boca amarga
(hiperactividad del fuego del hígado y vesícula biliar)
- Sobre la orina y las heces
- a) Heces
constipación habitual
(Xu de Qi)
constipación
(calor en los intestinos de tipo Shi)
heces con sangre
(humedad-calor en los intestinos)
heces blancuzcas con alimentos sin digerir
(Xu y frío de bazo y estómago)
deposiciones de color negro
(estasis de Xue)
diarrea constante durante la madrugada
(Xu de Yang de bazo y riftón)
diarreas líquidas, claras y fétidas
(Xu de Qi por frío)
diarreas con alimentos sin digerir
(diarrea por frío)
diarrea con ardor anal
(diarreas por calor)
- b) Orina
orina amarilla oscura
(calor del tipo Shi)
Orina clara profusa
(frío del tipo Xu)
poliuria amarilla intensa
(humedad-calor en riftón y vejiga)
Manual ele Acupuntura 107
orina frecuente y clara
(Xu y frío de riñón y vejiga)
se despierta de noche a orinar
(Xu de Qi de riñón)
retención urinaria
(acumulación de humedad-calor en la vejiga, insuficiencia de Yang, cálculos y
estancamiento de Xue)
polaquiuria, a veces con incontinencia vesical y orinas claras
(Xu de Qi)
- Sobre el dolor
dolor que se agrava con la presión
(dolor de tipo Shi causado por factores patógenos exógenos o por obstrucción de
King-Lo, estancamiento de Qi y Xue, parásitos, retención de alimentos u obstrucción
por flema).
dolor que se alivia con la presión
(dolor tipo Xu, se debe a malnutrición de los tendones y canales por insuficiencia de Qi
y Xue y pérdida de la esencia de Inn)
dolor que no se modifica con la presión
(dolor tipo Xu que puede ser causado por humedad)
dolor que se alivia con el frío
(producido por calor)
dolor que se alivia con calor
(producido por frío)
dolor que se agrava con frío
(producido por frío)
dolor que se agrava con calor
(producido por calor)
dolor que no se modifica con la temperatura
(dolor tipo Xu)
dolor migratorio
(invasión del meridiano por Fong)
dolor fijo
obstrucción del meridiano por frío-humedad)
cefalea por enfermedad reciente
(factores patógenos exógenos)
cefalea persistente y recurrente en enfermedad crónica
(estasis d eXue)
cefalea frontal
(afección del Yang-Ming)
cefalea parietotemporal
(afección del Chao-Yang)
cefálea occipital y mecalgia
(afección del Tai-Yang)
cefalea en vértex
(afección del Tsiu-Inn)
cefalea universal
(afección de los meridianos del tipo Yang)
108 l’omás Armando Alvarez Díaz
cefalea hemicránea
(afección Inn del meridiano)
cefalea con sensación de compresión del cráneo
(afección del meridiano bazo)
cefalea con sensación de hinchazón de la cabeza
(ataque por humedad)
sensación de cabeza vacía y visión borrosa
(insuficiencia de Qi y Xue o por pérdida de la esencia del Inn)
dolor por encima del diafragma
(desorden de corazón y pulmón)
dolor en región epigástrica
(desorden de bazo y estómago)
dolor en región lumbar o periumbilical
(desorden del riftón o Tchrong-Mo)
dolor por debajo del ombligo
(desorden de riftón y vejiga, de intestino grueso o de intestino delgado)
dolor en hipocondrio
(desorden en hígado y vesícula biliar)
- Sobre el sueño
dificultad para conciliar el sueño
(Xu de Inn de bazo)
duerme pero se despierta cansado
(Shi y Yang de hígado)
sueño superficial
(Xu de Inn de bazo)
insomnio con pesadilla
(hiperactividad de fuego del corazón)
pesadillas
(Shi de Yang de hígado o corazón)
insomnio con mareos y palpitaciones
(falta de Xue para nutrir el corazón por Xu de corazón y bazo)
terror nocturno
(Xu de Inn de riftón)
dificultad para conciliar el suefto debido al eructo o después de una comida abundante
(desarmonía del Qi de estómago y trastorno de la mente)
somnolencia con vértigo
(acumulación de flema-humedad)
adormecimiento con laxitud general
(Deficiencia del Yang de corazón y riñón)
estupor letárgico con calor
(comienzo de coma por perturbación de la mente debido a trastorno interno del calor patógeno)
estupor letárgico sin calor con esputo abundante en el pecho
(obstrucción por flema-humedad en el corazón)
- Sobre la menstruación y leucorrea
ciclos menstruación normales
sin leucorrea
Manual ele Acupuntura 114
menstruación de ciclo corto en gran cantidad y rojo oscuro
(síndrome de calor tipo Shi)
menstruación de ciclo largo en poca cantidad, rojo fresco
(síndrome frío tipo Au)
dolor premenstural y distensión con coágulos
(estancamiento de QiyXue)
dolor posmenstrual que se alivia con la presión
(causado por Xu d eXue )
leucorrea acuosa blanca sin fetidez, con dolor lumbar
(Xu de Yang del bazo rifión y la acumulación de frío endógeno)
leucorrea pegajosa amarilla fétida
(indica descenso de humedad-calor)
sangrado uterino irregular después de la menopausia
(enfermedad severa de humedad tóxica en útero)
leucorrea amarilla y blanca mezclada con pus y sangre
(enfermedad severa de humedad tóxica en útero)
sangrado uterino irregular después de la menopausia
(enfermedad severa de humedad tóxica en útero)
leucorrea amarilla y blanca mezclada con pus y sangre
(enfermedad severa de humedad tóxica en útero)
- Sobre el estado mental del paciente.
paciente que tiende a la actividad
(paciente Yang)
paciente que tiende a la inactividad y el reposo
(paciente Inn)
alegre y muy activo
(Shi de Yang de corazón)
preocupado, piensa mucho
(Shi de Yang de bazo y estómago)
retraído, ensimismado, triste
(Xu de Yang de pulmón)
tiende al temor y a la ansiedad
(Shi de Yang de riñón)
tiende a la ira, a encolerizarse
(Shi de Yang de hígado)
inseguro, indeciso, vacilante
(Xu de Yang de riñón)
ideas obsesivas y fóbicas
(Shi de Yang de bazo)
depresión, melancolía
(Xu de Yang de/
J o Shi de Inn de corazón)
hipérquinesia, hipomanía y manía
(fuego en corazón)
hipoquinesia, adinamia
(Xu de Yang de corazón)
astenia
(Xu de Yang o Shi de Inn de bazo)
110 l’omás Armando Alvarez Díaz
agresividad, expiosividad
(Ski de Yang o fuego en hígado)
depresión agitada
(Shi de Yang de pulmón)
ideas delirantes
(Shi de Yang de bazo)
excitación psicomotriz, crisis de agitación, estados disociativos o conversivos
(Shi de Yang de corazón)
estupor, retraimiento, autismo
(Xu de Yang de P o Shi de Inn de corazón)
abulia y apatía
(Xu de Yang de riflón o Shi de Inn de bazo)
XII- Palpación
- Pulso
- a) Pulso superficial
(se percibe al tacto y se debilita al presionar. Período inicial de síndromes
superficiales originados por factores patógenos externos. También en pacientes con
enfermedades crónicas y en los que se hallan en un estado de debilidad general, sin
embargo en este caso es más frecuente superficial y débil)
- b) Pulso profundo
(sólo se percibe presionando fuertemente. Se observa en los síndromes internos)
- c) Pulso lento
(pulso cuya frecuencia es menor de 4 x 1. Se ve generalmente en los síndromes
causados por frío)
- d) Pulso rápido
(pulso cuya frecuencia es mayor que 5 x 1. Se ve generalmente en los síndromes
causados por calor)
- e) Pulso débil
(pulso débil y sin fuerza que desaparece al aumentar la presión. Se presenta
frecuentemente en los síndromes del tipo Xu deficitario)
- f) Pulso fuerte
(no desaparece al aumentar la presión. Se observa en los síndromes de tipo Shi
exceso)
- g) Pulso cuerda
(pulso tenso y fuerte como si se presionara sobre la cuerda de un arco. Se halla en
enfermedades por insuficiencia (Xu) de Inn e hiperactividad (Shi) de Yang del
hígado)
- h) Pulso resbaladizo
(pulso qu e se percibe como el deslizamiento de pequeñas bolas en un plato. Se
observa en casos de acumulación de flemas o de indigestión. También se halla en
personas sanas y en las embarazadas)
- i) Pulso filiforme
(pulso pequefio perceptible que da la sensación de un hilo. Se ve en la mayor parte
en síndromes de Xu (déficit)
- j) Pulso corto
(pulso rápido con pausas irregulares)
Manual ele Acupuntura 111
– Pulso corto y fuerte
(se halla en los síndromes de hiperactividad de calor, flema excesiva, estancamiento
de Qi y Xue y retención de alimentos)
– Pulso corto y débil
(es signo de colapso)
- k) Pulso áspero
(pulso lento y gradual con pausas irregulares. Indica frío o retención de frío-flema y
el estancamiento de Xue en el interior).
1) Pulso intermitente
(pulso lento con pausas regulares. Se ve en pacientes con pérdidas de Qi y Xue y
debilidad de Yang y Qi (Qi de Yang).
- Exploración de los canales y sus puntos Shu-Mo
XIII- Discusión diagnóstica tradicional
XIV- Exámenes complementarios
XV- Evolución y tratamiento
XVI- Hoja de alta del paciente.
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